Consentimientos para salud conductual en línea
Para recibir servicios, primero debe ser remitido por un consejero escolar o proveedor de medicina primaria participante. Hable con el proveedor de medicina primaria o consejero escolar de su hijo para determinar si participan en este programa. Antes de recibir servicios, el padre, la madre o el tutor deben completar y enviar los formularios correspondientes a continuación. Una vez que nuestro equipo reciba los formularios, nos comunicaremos con usted para programar la cita de su hijo. Si tiene preguntas, llame al 844-856-6926.
Formularios de consentimiento para el programa TCHATT
Para familias remitidas a TCHATT por un consejero escolar participante.
- Consentimiento informado para los servicios que se prestan a través de Texas Child Health Access Through Telemedicine (Iniciativa de TCHATT): otorga su consentimiento para la primera evaluación de admisión, los servicios breves de intervención, la consulta única con un psiquiatra infantil de TCHATT y el apoyo de gestión de casos con un profesional de salud conductual con licencia.
- Formulario de datos demográficos: brinda información para crear el expediente médico de telesalud conductual en los expedientes médicos electrónicos de Children's Health.
- Divulgación de información: otorga consentimiento para compartir información de salud conductual con el personal de la escuela.
- Consentimientos generales: otorgan consentimiento para servicios en persona y virtuales y el reconocimiento de intercambio de información de salud y responsabilidad financiera por los servicios facturados.
Formularios de consentimiento para el programa TCHATT: Inglés
Paquete de remisión de la escuela
Para familias remitidas por un consejero escolar participante.
- Consentimiento para la evaluación inicial: otorga consentimiento para la primera evaluación telefónica con los padres y apoyo de gestión de casos con un profesional de salud conductual con licencia.
- Formulario de datos demográficos: brinda información para crear el expediente médico de telesalud conductual en los expedientes médicos electrónicos de Children's Health.
- Divulgación de información: otorga consentimiento para compartir información de salud conductual con el personal de la escuela.
Paquete de remisión de la escuela
Paquete de remisión clínica
Para familias remitidas por un proveedor de medicina primaria participante.
- Consentimiento para la evaluación inicial: otorga consentimiento para la primera evaluación telefónica con los padres y apoyo de gestión de casos con un profesional de salud conductual con licencia.
- Formulario de datos demográficos: brinda información para crear el expediente médico de telesalud conductual en los expedientes médicos electrónicos de Children's Health.
Paquete de tratamiento
Para familias que recibirán servicios de terapia en persona o virtuales.
- Consentimientos generales: otorgan consentimiento para servicios en persona y virtuales y el reconocimiento de intercambio de información de salud y responsabilidad financiera por los servicios facturados.
- Consentimiento para el tratamiento: otorga consentimiento para terapia individual o familiar con un profesional de salud conductual con licencia
Consentimiento para el tratamiento
Otorga consentimiento para terapia individual o familiar con un profesional de salud conductual con licencia
Consentimiento para el tratamiento
ROI (Divulgación de información)
Para que completen todas las familias, según sea necesario.
Divulgación de información: otorga consentimiento para compartir información de salud conductual con la fuente de remisión u otras partes, según se indica.