Sus derechos y protecciones contra facturas médicas inesperadas

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que incurra en costos de bolsillo, como copagos, coseguros o deducibles. Si consulta con un proveedor o visita instalaciones de atención médica que no forman parte de la red de su plan de salud, es posible que deba pagar costos adicionales o la factura completa.

“Fuera de la red” describe a proveedores e instalaciones que no tienen un contrato firmado con su plan de salud. Es posible que los proveedores fuera de la red puedan facturarle la diferencia que existe entre el importe que el plan acordó pagar y el importe total que se cobra por el servicio. Esto se denomina “facturación de saldo”. Probablemente este importe sea mayor que los costos por el mismo servicio dentro de la red y es posible que no se compute como parte del límite anual para gastos de bolsillo.

“Facturación inesperada” es una factura por un saldo inesperado. Esto puede ocurrir cuando usted no tiene control sobre las personas involucradas en su atención, por ejemplo, cuando tiene una emergencia o cuando programa una consulta en instalaciones dentro de la red, pero inesperadamente recibe atención de un proveedor fuera de la red.

Usted cuenta con protección contra la facturación de saldo en los siguientes casos:

Servicios de urgencia

Si tiene una afección médica que requiere atención de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o instalaciones fuera de la red, el importe máximo que pueden facturarle es el importe de costo compartido que establece su plan dentro de la red (como copagos y coseguros). No pueden facturarle el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios recibidos una vez estabilizada su condición, a menos que usted brinde su consentimiento por escrito y renuncie a la protección contra la facturación de saldo por dichos servicios posteriores a la estabilización de su condición.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, es posible que allí trabajen proveedores que están fuera de la red. En estos casos, el importe máximo que dichos proveedores pueden facturarle es el importe de costo compartido que establece su plan dentro de la red. Esto se aplica a servicios de medicina de emergencia, anestesiología, patología, radiología, laboratorio, neonatología, auxiliar de cirugía, médico internista o médico intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle saldos ni pueden solicitar su renuncia a la protección contra la facturación de saldo.

Si recibe otros servicios en instalaciones dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que usted brinde su consentimiento por escrito y renuncie a su protección.

Nunca es necesario que renuncie a la protección contra la factura sorpresa. Tampoco es necesario que reciba atención fuera de la red. Puede elegir proveedores o instalaciones dentro de la red de su plan.

• Usted es responsable únicamente del pago de la parte correspondiente del costo compartido (por ejemplo, los copagos, coseguros y deducibles que debería pagar si el proveedor o las instalaciones se encontrasen dentro de la red). Su plan de salud pagará a los proveedores e instalaciones fuera de la red de manera directa.

• Por lo general, su plan de salud debe:

  • Cubrir servicios de emergencia sin exigirle la obtención de aprobación previa para los servicios (autorización previa).

  • Cubrir servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.

  • Establecer el importe que debe pagar al proveedor o a las instalaciones (costo compartido) en función del importe que pagaría a un proveedor o instalaciones dentro de la red y exhibir dicho importe en la explicación de beneficios.

  • Computar los importes que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red como parte del límite de gastos de bolsillo y deducibles.