Health Equity en acción

Implementación de recopilación de datos sobre determinantes sociales de la salud
en un entorno hospitalario pediátrico urbano grande

Stormee Williams, MD, MBA, FAAP
Vicepresidenta y directora de Health Equity
Children's Health System of Texas, Dallas, Texas, EE. UU.
Correo electrónico: stormee.williams@childrens.com

Barry Owen, MBA, BSN, RN, NEA-BC
Vicepresidente y director de Enfermería ambulatoria
Children's Health System of Texas, Dallas, Texas, EE. UU.
Correo electrónico: barry.owen@childrens.com

Forest Melton, MS, MHA
Director del programa Health Equity
Children's Health System of Texas, Dallas, Texas, EE. UU.
Correo electrónico: forest.melton@childrens.com

Kristina Hill, MPH, MIS
Científica en Health Equity
Children's Health System of Texas, Dallas, Texas, EE. UU.
Correo electrónico: kristina.hill@childrens.com

Contexto

Los DSS (determinantes sociales de la salud), es decir, las condiciones de los entornos donde residen las personas que influyen, directa o indirectamente, en su salud y bienestar, son siempre importantes para los resultados de la atención de la salud pediátrica. Las disparidades que se manifiestan en los resultados de la atención de la salud pediátrica pueden verse exacerbadas por los desafíos que enfrentan los entornos sociales, económicos y relacionales en los que viven y trabajan los pacientes pediátricos y sus familias. Los resultados de la atención de la salud pediátrica en los que pueden existir disparidades incluyen, entre otros, rehospitalizaciones, duración de la estadía en el hospital, costos y mortalidad (1,2). Ocurren en diferentes entornos, incluidos entornos de emergencia, pacientes internados y ambulatorios.

CHST (Children's Health System of Texas) en Dallas, Texas, se encuentra entre los proveedores de atención médica pediátrica más grandes de los Estados Unidos. El sistema tiene, aproximadamente, 430,000 visitas de pacientes ambulatorios, 20,000 internaciones y 170,000 visitas al Departamento de urgencias por año, así como docenas de clínicas especializadas para pacientes ambulatorios que prestan servicios a una población con diversidad racial, étnica y socioeconómica. En 2022, el desglose demográfico de los pacientes en CHST fue de, aproximadamente, el 50 % hispanos, el 25 % no hispanos blancos y el 20 % no hispanos negros, con el 5 % representado por otros orígenes raciales y étnicos. Más de la mitad de los pacientes son usuarios de seguros médicos.

Objetivos

Para mantenerse informado sobre las situaciones sociales y económicas y el bienestar de las familias de los pacientes pediátricos, y para satisfacer mejor las necesidades únicas de ellas, en julio de 2022, el consultorio clínico ambulatorio de CHST implementó una herramienta electrónica de detección de DSS que debe completar el cuidador del paciente antes de sus visitas programadas como paciente ambulatorio. El personal clínico usa los resultados de la encuesta sobre DSS completada por el padre, la madre o el tutor del paciente para proporcionar recursos del sistema y la comunidad a las familias, y, más generalmente, para aportar información para las decisiones clínicas que repercuten en el paciente. Ante un puntaje positivo para cualquier dominio de DSS, las remisiones a recursos internos o comunitarios relevantes (p. ej., bancos de alimentos, servicios de transporte u otros recursos aplicables a la necesidad social informada) se proporcionan al padre, la madre o el tutor después de completar la encuesta. Además, para aportar información en forma directa para la atención del paciente, el sistema de salud también usa los datos de DSS en conjunto para identificar disparidades en los determinantes sociales de la salud entre diferentes grupos de pacientes raciales/étnicos, lingüísticos y socioeconómicos, a fin de brindar información a iniciativas colectivas para abordar las necesidades sociales de las familias de los pacientes y, por lo tanto, apoyar la salud y el bienestar de nuestros pacientes. Durante el período de 10 meses del 1 de agosto de 2022 al 31 de mayo de 2023, más de 40,000 familias de los pacientes completaron electrónicamente la encuesta sobre DSS.

Herramienta de detección de DSS

La herramienta de detección de DSS se activa automáticamente en la HCE (historia clínica electrónica) para permitir que las familias completen la información en el portal electrónico del paciente antes de la cita, o en una tableta proporcionada por el personal de registro en el momento del registro de la visita. En una cantidad limitada de clínicas, el personal puede hacer las preguntas directamente a los padres/tutores del paciente e introducir los datos directamente en la HCE. Captura información sobre varios aspectos: inseguridad alimentaria, de vivienda, de transporte, digital y de servicios públicos, alfabetización en salud, apoyo social y exposición y uso del tabaco. La herramienta consta de 12 preguntas breves con una escala de Likert de tres puntos, organizadas en una sola página fácil de leer, con una función de exclusión disponible para que los padres y tutores tengan la posibilidad de elegir no responder las preguntas. Las pruebas de usuario demostraron que se necesita un promedio de 3 a 5 minutos o menos para completar el cuestionario.

Un grupo de trabajo interno liderado por el equipo de Health Equity de CHST y las partes interesadas relevantes desarrollaron la herramienta de detección de DSS. El grupo de trabajo seleccionó preguntas validadas para usar en la encuesta cuando correspondía, y adaptó otras para aplicar específicamente a los DSS que más afectan a las familias de la población pediátrica. En 2019, CHST puso a prueba una versión inicial de la herramienta de detección como parte de un proyecto de QI (mejora de la calidad) en entornos de atención pediátrica seleccionados. Los detalles de los resultados del proyecto piloto se han publicado previamente (3). Después del final del proyecto piloto, el grupo de trabajo recopiló comentarios y resultados, finalizó la herramienta de detección de DSS y dio los siguientes pasos para implementar el cuestionario en el resto de la organización. Después de varios retrasos debido a la pandemia de COVID-19, la primera implementación en la clínica tuvo lugar a fines de julio de 2022.

Implementación del sistema electrónico

El grupo de trabajo identificó el área de la práctica clínica ambulatoria como el área inicial para que comience la implementación del sistema electrónico debido a un flujo de trabajo unificado del sistema de HCE en todas esas clínicas y la participación de la dirección. La dirección identificó un responsable del área ambulatoria para liderar el esfuerzo y garantizar la aceptación de los cambios que implica el proceso en todas las áreas clínicas. El Instituto de Aprendizaje y Desarrollo de CHST creó capacitación para todo el personal junto con el equipo de Health Equity y la dirección de atención ambulatoria. A medida que avanzaba la implementación, la dirección realizó varias capacitaciones en persona en diferentes foros. El proceso de implementación del sistema electrónico se realizó clínica por clínica de forma continua, según lo determinado por la dirección de atención ambulatoria. Con cada implementación, el cuestionario se volvió accesible y disponible para las familias de los pacientes en las clínicas relevantes. También se ofrecieron tabletas y capacitación relevante al personal en las clínicas donde este hardware no se había usado como parte del flujo de trabajo clínico anteriormente. Además de la capacitación en toda la organización facilitada electrónicamente, la del personal se realizó en persona antes de cada implementación en la clínica.

Flujos de trabajo y procedimientos

Detección

La herramienta de detección se asigna electrónicamente a cada paciente cada 6 meses (180 días). La encuesta se asigna por paciente. Cuando se asigna la encuesta sobre DSS, aparece en el flujo de trabajo previo a la visita para que el padre, la madre o el tutor la completen durante el registro electrónico a través del portal web electrónico del paciente. Si la encuesta no se ha completado al momento de la llegada a la visita a la clínica, el personal de registro verá un indicador que lo muestra en la HCE y proporcionará al padre, la madre o el tutor una tableta para completar la encuesta sobre DSS, así como cualquier otro cuestionario clínico relevante (que varía según la clínica). Si, por algún motivo, el padre, la madre o el tutor no pueden completar el cuestionario antes de la visita, el personal de registro puede verlo a la salida y proporcionarles la tableta en ese momento. Al finalizar la detección de DSS (determinantes sociales de la salud), las respuestas se completan en la HCE (historia clínica electrónica). El personal de la clínica puede revisar rápidamente las respuestas del padre, la madre o el tutor mediante una representación gráfica disponible en la página principal de la HCE para el paciente. Si la familia del paciente obtiene un puntaje positivo (en riesgo) para cualquiera de los dominios de DSS, el personal sigue un flujo de trabajo posterior para garantizar que la familia reciba recursos de la comunidad relevantes, usando el documento impreso de notas que se proporciona a las familias de los pacientes después de un encuentro clínico en CHST. El documento de notas contiene toda la información relevante para la visita, incluida la información del diagnóstico, las instrucciones respecto de los medicamentos y el plan de tratamiento de seguimiento. Seguimiento de datos y comentarios

Para hacer un seguimiento de las finalizaciones de las encuestas sobre DSS, las respuestas de los padres/tutores (incluidos los puntajes positivos que indican el estado de riesgo para un DSS en particular) y la asignación de recursos de la comunidad en los flujos de trabajo electrónicos, el equipo de Análisis avanzado de CHST ha creado un sistema de informes que extrae datos directamente de la HCE. El informe muestra las tasas de finalización de la detección de DSS por parte de la clínica, para que la dirección de clínica ambulatoria pueda hacer un seguimiento con su personal para fines de recapacitación cuando sea necesario. Además, muestra las tasas de asignación de recursos de la comunidad para padres/tutores que obtienen un puntaje positivo para cualquier pregunta sobre DSS, también por clínica. El conjunto de informes permite la estratificación de las respuestas de los padres/tutores a las preguntas sobre DSS por raza, origen étnico, idioma preferido, tipo de seguro médico (público frente a privado) y el medio por el cual el padre, la madre o el tutor completaron el cuestionario (es decir, a través del portal electrónico del paciente o a través de la tableta en la clínica). La encuesta sobre DSS incluye preguntas en los dominios de inseguridad alimentaria, de vivienda, de transporte, digital y financiera, alfabetización en salud, apoyo social y exposición y uso del tabaco. Desde el inicio de la implementación del sistema electrónico, los puntajes positivos más prevalentes se han dado en tres dominios: apoyo social, inseguridad alimentaria e inseguridad digital. Específicamente, casi el 25 % de las familias de los pacientes han informado una falta de apoyo social. Alrededor del 15 % de las familias de los pacientes han informado que se preocupan por la inseguridad alimentaria, mientras que más del 10 %, que se han quedado sin alimentos recientemente en su hogar. Casi el 15 % de las familias de los pacientes han informado falta de acceso a Internet. Además, se han identificado disparidades demográficas en la prevalencia del estado de riesgo para casi todos los dominios de detección. Específicamente, las familias de los pacientes hispanos y negros no hispanos tuvieron una mayor prevalencia de puntajes positivos para casi todas las categorías de DSS que sus contrapartes blancas no hispanas, salvo por la exposición y el consumo de tabaco. De manera similar, las personas que no hablan inglés tuvieron una mayor prevalencia de puntajes positivos que las personas que hablan inglés para cada categoría, salvo también la exposición y el uso del tabaco. Los titulares de seguros médicos públicos/pagados por su cuenta tuvieron una mayor prevalencia de puntajes positivos para cada categoría de DSS que los usuarios de seguros privados, incluida la exposición al tabaco. La identificación de estas disparidades permite a CHST proporcionar intervenciones dirigidas a las familias que más necesitan asistencia y apoyo para lograr los máximos resultados de la atención de la salud.

Remisiones a recursos de la comunidad y trabajo social

Cuando se completa una respuesta positiva en la HCE, el personal de la clínica tiene la tarea de proporcionar recursos de la comunidad relevantes para esa familia de paciente de una lista completada dentro de la HCE. Una vez que el personal selecciona los recursos, el nombre del recurso, la información de contacto y la descripción se imprimen en el Resumen después de la visita que se proporciona a la familia al finalizar la visita. Esta información también está disponible electrónicamente para la familia en cualquier momento en el portal electrónico del paciente. Esto permite proporcionar información de recursos directamente a las familias de los pacientes después de que obtienen una pantalla con puntajes positivos en la encuesta sobre DSS. Además de las remisiones a recursos de la comunidad que se realizan para todos los pacientes que obtienen un puntaje positivo en la detección de cualquier dominio de DSS, hay preguntas sobre DSS de alto riesgo para las cuales una respuesta positiva activa automáticamente una derivación al equipo de trabajo social de CHST. La inseguridad alimentaria, de vivienda y de servicios públicos se encuentra entre estos dominios de DSS más graves que demandan un seguimiento inmediato del equipo de trabajo social. Los miembros designados del personal de trabajo social hacen un seguimiento de estas remisiones para garantizar que las familias de los pacientes con las necesidades más urgentes reciban apoyo y asistencia logística más personalizados. Esto sirve para promover el objetivo de garantizar los mejores resultados de la atención de la salud para el paciente y su familia a través de una respuesta dirigida por la organización.

Desafíos operativos

Al igual que con cualquier proyecto de este alcance, ha habido obstáculos programáticos y tecnológicos que superar. Varias clínicas no usaron tabletas para el registro antes de la implementación de DSS; por ello, debió proveerse hardware para sus clínicas. Por lo tanto, se requirió inversión financiera para permitir la finalización de forma electrónica de DSS en estas clínicas. Otras clínicas ya usan varias encuestas de pacientes para completar la HCE con información sobre los antecedentes de salud vitales y los síntomas para su revisión por parte de los equipos clínicos. Entre estas clínicas existía la preocupación de que el cuestionario sobre DSS pueda fatigar aún más a los padres/tutores al llegar a las visitas a la clínica. El grupo de trabajo interno anticipó esta posibilidad, y se obtuvo información de las partes interesadas para garantizar que el cuestionario sea breve, que solo se solicite con una frecuencia moderada (dos veces al año) y que la encuesta se incorpore al flujo de trabajo existente en la clínica para minimizar la carga para los padres/tutores. Otro desafío observado por el grupo de implementación de DSS fue la concientización y el uso de los flujos de trabajo propuestos y el objetivo de la detección de DSS. Usamos un enfoque continuo y multifacético para crear conciencia sobre los DSS antes de su implementación. Estos esfuerzos incluyeron funciones en boletines electrónicos para todo el personal, presentaciones especiales en asambleas y para la dirección y los médicos del hospital, y presentaciones directas durante las reuniones de personal. Se produjo un video breve con la ayuda del Instituto de aprendizaje y liderazgo de CHST para promover la concientización sobre la importancia de la detección de DSS. El obstáculo más complicado para abordar podría haber sido la capacitación para el personal de cada clínica, ya que cada clínica usó flujos de trabajo electrónicos, de registro y clínicos ligeramente diferentes. Para la incorporación de DSS en el flujo de trabajo de cada clínica deben comprenderse estos flujos de trabajo y la capacitación dirigida. Por lo tanto, la dirección de clínica ambulatoria ha movilizado a su personal para capacitar y poner en funcionamiento el flujo de trabajo de DSS en cada clínica, para concientizar sobre los nuevos procesos y garantizar la aceptación de los procesos de selección y asignación de recursos de la comunidad.

Conclusión

Mejoras continuas del proceso

CHST prioriza la evaluación y mejora continua del proceso. La práctica clínica ambulatoria ha establecido objetivos escalonados de tasas de detección del 75 %, 80 % y 85 % en cada clínica. Por lo tanto, la visibilidad de los datos de detección y remisión a recursos de la comunidad para todo el personal involucrado directa e indirectamente en el flujo de trabajo es vital para el éxito continuo del programa de detección de DSS. El análisis de datos realizado de forma continua aporta información sobre la capacitación adicional del personal y las mejoras en el flujo de trabajo electrónico. Las mejoras en los procesos han incluido el desarrollo de paneles de datos internos visibles para la dirección de atención ambulatoria y el personal de la clínica, con el objetivo de permitir una fácil visualización de las tasas de finalización de la detección de DSS agregadas y las remisiones a recursos de la comunidad en tiempo real. Estos paneles también permiten que la dirección y el personal de la clínica vean los datos de detección por clínica para abordar cualquier carencia de capacitación a nivel de departamento que pueda surgir con la contratación de personal nuevo. Además de la visibilidad de los datos, la automatización de los flujos de trabajo electrónicos, siempre que sea posible, es una prioridad principal para las clínicas, dadas sus ya ajetreadas agendas y las otras tareas importantes que deben completar a diario para atender a los pacientes de manera efectiva. Por lo tanto, si bien las remisiones dirigidas a recursos de la comunidad aún son posibles en la HCE, la provisión de una lista seleccionada de recursos de la comunidad de alto nivel se ha automatizado de manera que cualquier familia de un paciente que obtenga un puntaje positivo para cualquier dominio de DSS reciba esta lista impresa en sus notas posteriores a la visita, junto con sus medicamentos y otros recursos relevantes. Un flujo de trabajo automatizado adicional proporciona esta lista de recursos de la comunidad a través de mensajes de texto, un medio que suele ser más accesible para muchas familias de pacientes. Con cada cambio en los flujos de trabajo de la clínica, se realiza un seguimiento del impacto en las tasas de detección y las tasas de remisión a recursos de la comunidad para evaluar la mejora del proceso. En septiembre de 2023, se realizará una evaluación a gran escala de estas mejoras en los procesos, lo que permitirá a los equipos identificar y abordar con más profundidad cualquier cambio adicional que deba incorporarse en la capacitación o los flujos de trabajo.

Siguientes pasos

CHST es uno de los primeros centros médicos pediátricos urbanos más grandes de los Estados Unidos en implementar un programa de detección electrónica de DSS a gran escala para una proporción significativa de sus familias de pacientes. Este proceso de implementación de varios años y varias etapas demandó una comunicación constante entre los equipos y dentro de ellos para identificar obstáculos e idear soluciones. Un ciclo de mejora continua iterativo y colaborativo basado en evidencias permitió que el grupo de trabajo interno estableciera y cumpliera con los hitos operativos y de desarrollo. Este proceso se dio durante toda la fase de implementación de la herramienta de detección y continúa a medida que el equipo establece puntos de referencia para la selección y la provisión de recursos de la comunidad después de la implementación. Un esfuerzo de esta naturaleza no podría basarse solo en la delegación descendente, sino también a través del contacto en persona con el personal. La dirección y el grupo de implementación realizaron rondas regulares en las clínicas para garantizar la aceptación y la comprensión de los miembros del personal, y para obtener información sobre los puntos débiles. Los próximos pasos para el proceso de implementación de DSS incluyen incorporar la herramienta de DSS en las áreas de pacientes internadados y del departamento de urgencias del hospital. Estas áreas implican diferentes flujos de trabajo clínicos que requerirán sus propias aprobaciones, capacitación y participación de las partes interesadas. Mientras se busca una mayor expansión, la mejora del proceso del programa de detección actual continuará evolucionando y aportando información para el trabajo futuro.  Los datos agregados se revisan regularmente, y se planifican oportunidades para explorar y reducir las disparidades usando los resultados de DSS. El seguimiento con las familias de los pacientes sobre su experiencia con el uso de la herramienta de detección de DSS y los recursos recibidos se planifican en un futuro proyecto de mejora de procesos. Otros proyectos futuros implican la diversificación de los recursos de la comunidad proporcionados a los pacientes y una mayor automatización de los flujos de trabajo electrónicos, para mejorar así la facilidad y utilidad del proceso para el personal y las familias de los pacientes. A medida que la conciencia de la importancia de los DSS para la salud de los pacientes pediátricos continúa aumentando en los centros de atención médica en todo el condado, la experiencia de CHST con este programa de detección puede resultar valiosa para otros centros pediátricos que buscan atender a poblaciones similares de familias de pacientes.

Fuentes citadas

1. Howell E, Decker S, Hogan S, et al. Declining Child Mortality and Continuing Racial Disparities in the Era of the Medicaid and SCHIP Insurance Coverage Expansions. Am J Public Health. 2010;100(12):2500–2506.
2. Rees CA, Monuteaux MC, Raphael JL, et al. Disparities in Pediatric Mortality by Neighborhood Income in United States Emergency Departments. J Pediatr. 2020;219:209-215.e3.
3. Jetelina K, Rodriguez P, Oke O, et al. Factors Influencing the Implementation of Social Determinants of Health Screening and Referral Processes in Pediatric Settings Serving Medically Complex Patients. J Appl Res Child. 2020;11(1).